Scheda di iscrizione

 

ASSOCIAZIONE AUTOMOTOSTORICHE I GIOVANI ED I MOTORI

 

1° Raduno Regionale Fiat 500 e derivate

 

27 maggio 2012

CONDUCENTE

Cognome				Nome
Nato a		il		Residente a
Via                                                            n.				CAP		Città
Telefono				Fax
Cellulare				e-mail
Club							Tess. N°
Patente. N°			Assicurazione Auto
AUTO
Marca e tipo				Auto Storica			Auto Contemporanea
ANNO	Cc			Targa
PASSEGGERO
Cognome				Nome
Via                                                          n.				CAP	Città
Telefono				Fax
Cellulare				e-mail
Club							Tess. N°

Con la firma in calce alla domanda il sottoscritto vincola, se stesso e il passeggero, all’accettazione del regolamento e delle disposizioni che gli organizzatori, la giuria ed i tutori dell’ordine intenderanno adottare. Dichiara di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri e tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione dello svolgimento dell’evento. Dichiara altresì di ritenere sollevati l’AAGM, l’Associazione Pro Trevi e tutti gli Enti o Associazioni che collaborano o patrocinano l’iniziativa, nonché gli enti ed i proprietari delle strutture, come pure il comitato organizzatore e tutti i suoi addetti da ogni responsabilità o danno occorso, prima, durante e dopo la manifestazione, a se stesso, al passeggero, al proprio mezzo. Si assume la responsabilità di eventuali danni prodotti o causati a terzi, a cose di terzi, da se stesso, dal proprio passeggero o dal proprio mezzo, durante la manifestazione stessa. Dichiara di accettare l’utilizzo o la pubblicizzazione su riviste specializzate e siti internet a norma di legge, di materiali fotografici e video, ritraenti persone e mezzi partecipanti alla manifestazione. Dichiara di accettare il trattamento dei dati personali, comunicati ai sensi e per gli effetti della L. 31/12/96 n° 675 e successive modificazioni.

 Firma ________________________________________

 

Per esigenze organizzative, confermare la partecipazione entro il 21/5/2012.

Tel 335.6832750 (Antonio) o  347.2387294 (Franco).                   Grazie

 Sede: Piazzale Madonna della Peschiera, snc 06047 Preci (PG)

Tel. 338.9111783- Fax 0742.321256  www.aagm.it   e-mail: info@aagm.it

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